病历号________                        年龄_______
性别：男□ 女□                            民族:汉族□ 其他□
职业：工人□ 农民□ 知识分子□ 管理人员□ 服务行业□ 离退休□ 无业□
      下岗□ 特殊职业（矿工、纺织工、水泥工） 其他________
教育程度：文盲半文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 大专□ 大学□ 研究生□
居住环境：家庭□ 养老院□ /城镇□ 农村□
空气污染：有□ 无□                    住房类型：差□ 好□
婚姻状况：未婚□ 已婚□ 分居□ 离异□ 丧偶□
体能活动强度：高强度□ 中等强度□ 低强度□
生活习惯：1 吸烟：是□ 否□   吸烟时间：_____年_____月   支数：______/天
           已戒烟：_____年______月   长期被动吸烟  有□ 无□
           2 饮酒：是□ 否□       类别：红酒□ 白酒□ 啤酒□ 量：___量/天
           3 嗜用镇痛剂安眠药：是□ 否□    时间： _____年_____天
过敏史：有□ 无□
体重：□□□. □kg      身高：□□□. □cm     体重指数：□□□. □kg/m
医疗费用类别：公费□ 保险□ 自费□
家庭住址：________________________________________
联系电话：__________________ 邮编：_______________